Data buku kenangan

Mohon TS sekalian mengisi data pribadi ini dan bila ada kesan dan pesan sekalian bisa ditulis sekalian.

Untuk memudahkan kita, maka mohon formulir yang ada ini di copy saja ke dalam word, kemudian tolong diisi dan dikirimkan kembali ke kami sebagai file attachment atau langsung sebagai email ke alamat email panitia : alumni1983fkunair@yahoogroups.com

Bagi teman-teman yang punya foto dan bila ingin mengirimkan ke panitia, dapat via email ini sebagai file attachment.

Nama : (Prof, DR, dr, Sp…..) Tolong gelarnya ditulis sekalian.

Tempat, tgl lahir :

Nomer HP ke-1 :

Nomer HP ke-2 :

Tempat tinggal/ Rumah :

Jalan :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota :

Kode Pos :

Tilpon :

Fax :

Email :

Alamat Kantor :

Jalan :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota :

Kode Pos :

Tilpon :

Fax :

Alamat Praktek :

Jalan :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota :

Kode Pos :

Tilpon :

Fax :

Email :

Nama Suami/ Istri :

Nama Anak Ke-1 : (laki/ Perempuan)

Nama Anak Ke-2 : (laki/ Perempuan)

Nama Anak Ke-3 : (laki/ Perempuan)

Nama Anak Ke-4 : (laki/ Perempuan)

Nama Anak Ke-5 : (laki/ Perempuan)

Boleh lebih dari 5, tolong formnya ditambahin.

Kesan/ Pesan :

Tolong jangan lupa kirimkan pas foto berwarna yang terbaru, sendiri dan bila mau ditambah dengan keluarga juga boleh.

Supaya mudah, caranya copy saja file ini, kemudian buka blangko komentar dengan mengklik tulisan comment pada bagian bawah kanan langsung di bawah tulisan ini, setelah kotak komentar terlihata langsung paste-kan di blangko kosong komentar ini. Jangan lupa diisi dulu bagian yang kosong kemudian baru dikirim ke kita.

File ini nanti akan kita terima dan tidak akan dikeluarkan, sedangkan foto bisa dikirimkan ke alamat email Imung, Mira, atau Paulus.

Salam dari : Panitia.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s